ประกันสุขภาพคืออะไร - คำจำกัดความและวิธีการทำงาน

ทำให้เรื่องแย่ลงหลายคนไม่เข้าใจการประกันสุขภาพหรือส่วนประกอบของนโยบายเฉพาะ เป็นผลให้พวกเขาซื้อนโยบายที่มีราคาแพงโดยไม่จำเป็นหรือไม่ได้ให้ความคุ้มครองที่พวกเขาต้องการ.

นี่คือสิ่งที่คุณต้องรู้เพื่อให้แน่ใจว่าคุณมีความคุ้มครองที่คุณต้องการเมื่อคุณต้องการมันมากที่สุด.

ส่วนประกอบของนโยบายประกันสุขภาพ

นโยบายการประกันสุขภาพเป็นสัญญาทางกฎหมายระหว่าง บริษัท ประกันภัยและเจ้าของนโยบาย - ในกรณีนี้คุณ โดยทั่วไประยะเวลาของสัญญาจะถูก จำกัด และผู้ถือกรมธรรม์ต้องชำระเงิน (เรียกว่าพรีเมี่ยม) เพื่อให้ความคุ้มครองของพวกเขาใช้งานได้ สัญญานี้ยังมีรายละเอียดเงื่อนไขต่าง ๆ ที่ บริษัท ประกันภัยจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ถือกรมธรรม์และครอบครัวของพวกเขา.

นโยบายการประกันสุขภาพประกอบด้วยองค์ประกอบดังต่อไปนี้.

1. เบี้ยประกัน

เบี้ยประกันสุขภาพเป็นค่าธรรมเนียมที่คุณจ่ายเพื่อประกันความคุ้มครองของเงื่อนไขทางการแพทย์และการรักษาที่อธิบายไว้ในนโยบาย กระบวนการรับประกันภัยจัดเรียงคุณตามความเสี่ยงเฉพาะตามปัจจัยเช่นอายุเพศและประวัติทางการแพทย์ จำนวนพรีเมี่ยมของคุณขึ้นอยู่กับปัจจัยเหล่านี้และมีวัตถุประสงค์เพื่อสะท้อนถึงโอกาสที่คุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เท่ากับหรือน้อยกว่าจำนวนเงินที่คุณจ่ายให้กับผู้ประกันตน.

การจัดจำหน่ายหลักทรัพย์มีความจำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยง“ การเลือกที่ไม่พึงประสงค์” เบี้ยประกันถูกตั้งค่าไว้สูงพอที่จะป้องกันผู้ที่มีแนวโน้มที่จะใช้ประกันและต่ำพอที่จะดึงดูดผู้ที่มีโอกาสน้อยที่สุดที่จะใช้มัน การรับประกันการจัดจำหน่ายทำให้มั่นใจได้ว่าผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพเป็นความเสี่ยงที่เลือกสรรอย่างแท้จริงและไม่เพียง แต่เป็นตัวแทนของผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพเพราะป่วยหรือคาดหวังว่าจะต้องการ.

2. หักได้

ประกันสุขภาพมักจะกำหนดให้ผู้ถือกรมธรรม์ที่ครอบคลุมต้องรับความเสี่ยงบางส่วนโดยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นตามจำนวนที่ตกลงกันไว้ก่อนที่ประกันสุขภาพจะต้องรับผิดชอบในการชำระเงิน จำนวนนี้เรียกว่าหักลดหย่อน ในขณะที่จำนวนเพิ่มขึ้นหักลดหย่อนเบี้ยประกันภัยจะลดลง.

Deductibles สามารถนำไปใช้กับบุคคลหรือกลุ่มครอบครัว ตัวอย่างเช่นนโยบายอาจมีการหักลดหย่อนได้ $ 3,000 รายบุคคลและการหักลดหย่อนในครอบครัว $ 5,000 ในกรณีนี้ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์ของแต่ละบุคคลเมื่อ 1) ค่าใช้จ่ายสะสมสำหรับบุคคลนั้นสูงกว่า $ 3,000 หรือ 2) ค่าใช้จ่ายในครอบครัวรวมสูงกว่า $ 5,000 แม้ว่าจะไม่มีการเรียกร้องของบุคคลเท่ากับ 3,000 ดอลลาร์.

3. Copays

นอกเหนือไปจากการหักลดหย่อนผู้ถือกรมธรรม์มักจะต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายของการรักษาพยาบาลแต่ละครอบคลุม copays เหล่านี้มีวัตถุประสงค์เพื่อกีดกันการใช้บริการทางการแพทย์ที่ไม่สำคัญ.

ในขณะที่ copays ที่สูงขึ้นจะลดความเสี่ยงโดยรวมของ บริษัท ประกันภัย แต่จำนวนของ copay แต่ละอันนั้นก็ไม่สูงพอที่จะทำให้เกิดการลดลงอย่างมากสำหรับนโยบาย.

4. Coinsurance

ในการแบ่งปันความเสี่ยงและ จำกัด การใช้งานที่มากเกินไปผู้ประกันตนจะต้องรับผิดชอบต่อค่าใช้จ่ายตามที่ตกลงกันโดยปกติ 80% ขีด จำกัด นี้จะถูกคำนวณหลังจากหัก copay ใด ๆ.

ตัวอย่างเช่นสมมติว่า Joe มีการลบถุงด้วยค่าใช้จ่ายทั้งหมด $ 2,500 หลังจากที่เขาจ่ายเงิน 50 ดอลลาร์ให้ บริษัท ประกันภัยจ่าย 80% ของเงินที่เหลือ $ 2,450 หรือ $ 1,960 ส่วนแบ่งของโจคือโคเปย์ ($ 50) บวกอีก 20% ของจำนวนเงินหลังจากโคเปย์ ($ 490) ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ารวมของเขาจะอยู่ที่ $ 540.

5. การยกเว้น

โดยทั่วไปแล้วนโยบายประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ค่าใช้จ่ายที่ไม่ครอบคลุมอาจถูกกำหนดโดยเงื่อนไขทางการแพทย์ประเภทของการรักษาหรือผู้ให้บริการทางการแพทย์.

ตัวอย่างเช่น บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่ได้ครอบคลุมการผ่าตัดเสริมความงามเช่นฟแวร์ลิฟท์หน้าท้องหรือการผ่าตัดลดความอ้วนยกเว้นในโอกาสที่หายาก ผู้ถือกรมธรรม์ยังคงต้องรับผิดชอบต่อการรักษาหรือค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่ได้รับการยกเว้นและค่าใช้จ่ายเหล่านี้ไม่รวมถึงจำนวนเงินที่หักได้ตามที่กำหนดไว้ในนโยบาย.

6. วงเงินคุ้มครอง

การประกันสุขภาพยังไม่สิ้นสุด บริษัท ประกันภัยมักจะจำกัดความรับผิดของตนโดยกำหนดจำนวนเงินสูงสุดที่พวกเขาจะจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาล ข้อ จำกัด เหล่านี้มักจะเรียกใช้จาก $ 500,000 ถึง $ 1 ล้านและอาจเป็นได้ทั้งแบบรายปีหรือรายปี.

ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีวงเงินรายปี $ 100,000 และ จำกัด อายุการใช้งาน 500,000 ดอลลาร์ นั่นหมายความว่าผู้รับประกันภัยจ่ายเงินสูงถึง $ 100,000 ในระยะเวลา 12 เดือนใด ๆ และครอบคลุมค่าใช้จ่ายตลอดอายุการใช้งานสูงถึง $ 500,000 เมื่อถึงขีด จำกัด บริษัท ประกันสุขภาพจะหยุดการจ่ายเงินสำหรับช่วงเวลาที่เหลือและผู้ถือกรมธรรม์มีหน้าที่รับผิดชอบในการชำระค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่เกินจำนวนเงินนั้น.

ในขณะที่วงเงินคุ้มครอง 1 ล้านเหรียญอาจมีความสำคัญ แต่ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สามารถรวมกันได้อย่างรวดเร็ว ตัวอย่างเช่นทารกคลอดก่อนกำหนดอาจต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลาหลายสัปดาห์และต้องผ่าตัดหลายครั้งส่งผลให้มีค่าใช้จ่ายหลายแสนดอลลาร์ การปลูกถ่ายอวัยวะสามารถวิ่งได้อย่างง่ายดายเมื่อเทียบกับข้อ จำกัด การครอบคลุมหากมีภาวะแทรกซ้อน.

ผู้ประกันตนบางรายเสนอการจำกัดความคุ้มครองที่สูงขึ้น แต่การได้รับความคุ้มครองมักจะต้องมีการเจรจาต่อรองการจัดจำหน่ายเพิ่มเติมและเบี้ยประกันที่สูงขึ้น หากคุณต้องการวงเงินความคุ้มครองที่สูงกว่าให้ทำงานร่วมกับ บริษัท ประกันเพื่อยอมรับข้อ จำกัด ก่อนที่คุณจะซื้อกรมธรรม์ ผู้ประกันตนไม่น่าจะเพิ่มขีด จำกัด ของนโยบายที่มีผลบังคับใช้แล้วเนื่องจากการร้องขอความคุ้มครองที่สูงขึ้นมักจะหมายถึงผู้ถือกรมธรรม์รู้ดีว่าพวกเขาจะต้องการความคุ้มครองเพิ่มเติม.

ก่อนที่คุณจะซื้อนโยบายโปรดให้ความสนใจเป็นพิเศษกับภาษาของนโยบายเพื่อให้แน่ใจว่ามีความครอบคลุมเพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการของคุณ.

7. สูงสุดนอกกระเป๋า

ย้อนกลับของข้อ จำกัด การคุ้มครองส่วนประกอบนี้นำไปใช้กับการเปิดเผยสูงสุดของผู้ประกันตนสำหรับการชำระเงินในขณะที่สัญญาประกันสุขภาพมีผลบังคับใช้ เมื่อถึงขีด จำกัด out-of-pocket บริษัท ประกันภัยจ่ายค่าใช้จ่ายในอนาคตทั้งหมดที่ครอบคลุมถึงขีด จำกัด การคุ้มครอง - แม้ว่า copays และการยกเว้นจะยังคงมีผล.

ตัวอย่างเช่นหากสูงสุดของคุณอยู่นอกกระเป๋าเป็น $ 3,000 ต่อปีเมื่อคุณจ่ายเงินจำนวนนั้น บริษัท ประกันภัยจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมเพิ่มเติมใด ๆ ลบ copays ที่ต้องการ.

8. แผงผู้ให้บริการ

หนึ่งในประโยชน์ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของการมีนโยบายประกันสุขภาพคือตารางเวลาของการชำระค่าธรรมเนียมลดราคาเจรจาระหว่างผู้ประกันตนและซัพพลายเออร์ทางการแพทย์และผู้ให้บริการ ในบางกรณีจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับการรักษาแบบครอบคลุมอาจน้อยกว่าค่าธรรมเนียมปกติและปกติ 30% ถึง 40%.

ตัวอย่างเช่นบริการที่มีค่าใช้จ่ายผู้ป่วยที่ไม่มีประกัน $ 1,000 สามารถคิดค่าใช้จ่ายผู้ถือกรมธรรม์ $ 300 ถึง $ 400 หรือน้อยกว่า ผู้ประกันตนแต่ละคนเจรจาต่อรองส่วนลดกับผู้ให้บริการตามจำนวนผู้ถือกรมธรรม์ของผู้ประกันตนและการใช้บริการของผู้ให้บริการที่คาดการณ์ไว้.

แพทย์โรงพยาบาลและผู้ให้บริการทางการแพทย์อื่น ๆ เป็นหมวดหมู่ว่า "ในเครือข่าย" หรือ "นอกเครือข่าย"

• ในเครือข่าย. ผู้ปฏิบัติงานในเครือข่ายมอบส่วนลดสูงสุด บริษัท ประกันภัยสนับสนุนให้ผู้ถือกรมธรรม์ใช้ประโยชน์จากผู้ให้บริการในเครือข่ายโดยครอบคลุมค่าธรรมเนียมทั้งหมดหรือส่วนใหญ่ของผู้ให้บริการเหล่านี้ในอัตราต่อรอง พวกเขาอาจลด copays หรือ coinsurance เมื่อผู้ถือกรมธรรม์ใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย.
• ออกจากเครือข่าย. ผู้ประกอบการและผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่ได้เจรจาต่อรองอัตราที่ต้องการหรือส่วนลดขั้นต่ำจะถูกกำหนดนอกเครือข่าย หากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยทั่วไปคุณจะต้องจ่ายค่าธรรมเนียมสูงกว่าบริการที่คล้ายคลึงกันที่ได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่าย นอกจากนี้คุณยังอาจได้รับ copay ที่สูงขึ้นและร้อยละ coinsurance ที่สูงขึ้น.

9. การอนุญาตล่วงหน้า

การอนุญาตล่วงหน้าคือการขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับกระบวนการทางการแพทย์หรือการเยี่ยมชมโดยผู้เชี่ยวชาญ ช่วยให้มั่นใจได้ว่าบริการหรือการเยี่ยมชมจะได้รับการคุ้มครอง ผู้ประกันตนส่วนใหญ่จำเป็นต้องมีการขออนุญาตล่วงหน้าก่อนที่จะตกลงที่จะครอบคลุมการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญ.

การอนุญาตล่วงหน้าไม่รับประกันว่าจะมีการให้บริการ แต่เป็นการยืนยันว่าผู้ประกันตนตั้งใจที่จะครอบคลุมบริการ - อยู่ระหว่างการตรวจสอบการเรียกร้องและการพิจารณาบริการที่จำเป็น การรักษาที่ไม่สำคัญหลายอย่างจำเป็นต้องมีการขออนุญาตล่วงหน้า และโดยทั่วไปแล้วจะเป็นความรับผิดชอบของผู้ถือกรมธรรม์ที่จะต้องทราบว่าจำเป็นต้องมีการขออนุญาตล่วงหน้าหรือไม่ การไม่ได้รับการอนุญาตล่วงหน้าอาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์.

ให้ความสนใจเป็นพิเศษกับข้อกำหนดการให้อนุญาตเบื้องต้นเมื่อพบผู้เชี่ยวชาญตามคำแนะนำของแพทย์หลักของคุณ ผู้ดูแลหลักหลายคนอยู่ในเครือข่าย แต่อาจส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญนอกเครือข่ายโดยไม่รู้ตัว ในกรณีดังกล่าวผู้ป่วยจะถูกลงโทษด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นและอาจถูกปฏิเสธการเรียกร้องทั้งหมด.

10. คำอธิบายของผลประโยชน์ (EOB)

โดยทั่วไปผู้ประกันตนจะส่งคำอธิบายเกี่ยวกับการจ่ายค่าสินไหมทดแทนของการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลหลังจากได้รับการอนุมัติหรืออนุมัติแล้ว คำอธิบายของผลประโยชน์หรือ EOB นี้โดยทั่วไปอธิบายสิ่งที่ครอบคลุมและสิ่งที่อาจได้รับการยกเว้น นอกจากนี้ยังสรุปค่าธรรมเนียมการทำสัญญาขั้นสุดท้ายสำหรับการบริการสัดส่วนของค่าธรรมเนียมที่จ่ายโดย บริษัท ประกันภัย (และจำนวนเงินที่ยังคงเป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วย) และคำอธิบายเกี่ยวกับวิธีคำนวณจำนวนเงินต่างๆ.

ตรวจทาน EOB ทุกครั้งเพื่อพิจารณาว่าการชำระเงินของ บริษัท ประกันภัยตรงกับความเข้าใจในนโยบายของคุณหรือไม่.

การอุทธรณ์การตัดสินใจเรียกร้อง

บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่พึ่งพาระบบข้อมูลเก่าที่เก่ากว่าเพื่อตรวจสอบและชำระเงินค่าสินไหมทดแทน ระบบเหล่านี้ได้รับการแก้ไขซ้ำ ๆ ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาดังนั้นข้อผิดพลาดมักจะเกิดขึ้น ผู้เชี่ยวชาญบางคนอ้างว่าข้อผิดพลาดเกิดขึ้นใน 8% ถึง 10% ของการเรียกร้องค่าปรับ.

ในการโต้แย้งการตัดสินใจเรียกร้องของ บริษัท ประกันภัยให้ใช้ขั้นตอนต่อไปนี้:

1. ติดต่อ บริษัท ประกันภัย. ติดต่อ บริษัท ประกันภัยตามหมายเลขโทรศัพท์ที่พิมพ์บน EOB หากคุณโทรติดต่อติดตามการสนทนาของคุณเป็นลายลักษณ์อักษรยืนยันสิ่งที่คุณเข้าใจและการกระทำที่จะตามมา.
2. รับชื่อและข้อมูลการติดต่อสำหรับทุกคนที่คุณพูดด้วย. จดบันทึกชื่อที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ของทุกคนที่คุณคุยด้วย ใช้ชื่อของคนเหล่านี้เพื่อปรับแต่งการสนทนา มันอาจช่วยให้พวกเขาเห็นคุณเป็นมากกว่าแค่การร้องเรียนอื่นและทำให้พวกเขาเต็มใจที่จะช่วยเหลือคุณมากกว่า.
3. เก็บบันทึกที่ดี. เอกสารที่ถูกต้องเป็นสิ่งจำเป็นเมื่อโต้แย้งการตัดสินใจเรียกร้อง อย่าพึ่งพาความจำของคุณคนเดียว โดยทั่วไปแล้ว บริษัท ประกันจะเป็นองค์กรราชการขนาดใหญ่ที่มีการจัดการหลายระดับ ผลลัพธ์ที่ดีอาจต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนในการตัดสินอย่างสมบูรณ์ดังนั้นให้แน่ใจว่าได้ทำเอกสารทุกขั้นตอนของกระบวนการ.
4. อย่ายอมแพ้. ยกระดับคำขอของคุณให้สูงขึ้นหากคุณพบเจอกับสิ่งกีดขวางบนถนนตัวแทนที่ไม่เป็นมิตรหรือการตัดสินใจที่คุณไม่เห็นด้วย จดหมายถึงประธานของ บริษัท ประกันภัยและนายหน้าประกันภัยของรัฐของคุณจะสร้างกิจกรรมในการเรียกร้องของคุณ แต่คุณควรใช้มันเป็นทางเลือกสุดท้าย.

หากและเมื่อเกิดข้อผิดพลาดโปรดจำไว้ว่าบุคลากรของ บริษัท ประกันภัยอาจสับสนเหมือนกับที่คุณเป็น การโกรธหรือทำสงครามจะไม่ช่วยให้คุณได้ผลลัพธ์ที่ต้องการ.

คำสุดท้าย

สุขภาพที่ดีเป็นทรัพย์สินที่มีค่าที่สุดของคุณและคุณควรปกป้องมันด้วยค่าใช้จ่ายทั้งหมด มูลค่าของการประกันสุขภาพไม่สามารถคุยโว.

การไม่มีประกันสุขภาพอาจส่งผลให้การรักษาล่าช้ามีค่าใช้จ่ายหลายร้อยหลายพันดอลลาร์และอาจถึงขั้นล้มละลายหากเกิดอุบัติเหตุความเจ็บป่วยครั้งใหญ่หรืออาการเรื้อรัง ปกป้องตัวเองและครอบครัวด้วยการเป็นผู้ซื้อประกันสุขภาพที่ตรงกับความต้องการของคุณ.

สิ่งที่เกี่ยวกับการประกันสุขภาพทำให้คุณสับสน?

(เครดิตภาพ: Bigstock)